轮值病例期
林伟
医院
病史摘要
患者，男，70岁
主诉：呼吸困难2个月，咳嗽咳痰1个月
现病史：患者2个月前无明显诱因出现呼吸困难，自行抗感染治疗呼吸困难减轻，半月后再次出现呼吸困难，行CT检查考虑肺感染（CT片子丢失），抗感染治疗7天无好转，近一个月呼吸困难加重，伴咳嗽咳痰，痰量不多，色白、粘稠，为进一步诊治来我院。
既往史：否认肝病、糖尿病、高血压、冠心病等其他疾病史。无手术外伤史，否认药物过敏史。吸烟30年10支/日，戒烟10年。饮酒50年，半斤/日，戒酒1个月。
体格检查：T36.9℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmhg左肺呼吸音减弱，双下肢无水肿。
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您的诊断与鉴别诊断？
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1医院结核科余辉山主任分析
根据患者病例如下特点；（1）三次支气管镜发现左肺上叶主支气管内新生物。（2）新生物堵塞左上叶主支气管CT表现左上肺叶不张。（3）CT增强后没有发现左肺上叶有肿块性病灶。（4）左侧胸水与支气管内新生物结合一起，胸水考虑为转移性。（5）如果出现胸膜转移，纵隔淋巴没有肿大，肿瘤标志物未见明显升高，从方向上主要考虑为支气管内癌症。病人从有症状起，到第三次支气管镜检病程将近3个月，已发生胸膜转移形成胸水，说明肿瘤的恶性度很高，以胸膜转移为主、淋巴结未见转移，肿瘤标志物系列无明显增高，在这种情况下需要考虑来自于间叶组织的恶性肿瘤：癌肉瘤、肉瘤样癌、纤维性肉瘤等一类的肿瘤可能性大。
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医院马志明主任分析
一、临床特点：1.老年男性，呼吸困难2个月，咳嗽咳痰1个月。2.抗感染治疗症状曾有所好转，但病情反复。3.否认肝病、糖尿病、高血压、冠心病等其他疾病史。4.有长期大量吸烟史及饮酒史。二、主要实验室检查、病理结果及支气管镜下表现：1.细菌感染相关检查：WBC计数及中性比例、CRP及ESR升高。痰细菌学培养阴性。2.结核相关检查：痰AFB、GeneXpert、TB-RNA及DNA均阴性，BALF浓缩集菌抗酸菌检测3次（-）、TB-RNA(-)，血清IGRAs阳性。病理：抗酸染色（+），第二次病理则为阴性。3.真菌相关检查：痰真菌培养阴性。病理：坏死组织伴曲菌感染。4.病理变化：第一次：坏死组织伴曲菌感染；第二次：显微组织炎细胞浸润，肉芽组织、炎性坏死灶，透明样细胞抗酸（-）、PAS(-)；第三次：大部分坏死组织并见异形细胞残影。5.支气管镜下表现：右侧声带见白斑改变。结节样隆起。左主支气管开口新生物，并完全阻塞其开口。三、主要影像学表现：左侧胸廓塌陷，左主支气管管腔内见结节并截断伴左肺阻塞性肺不张，支气管壁增厚，病变密度不均匀，病变中心密度降低，增强后见轻度不均匀强化。此外见左侧少量胸腔积液。四、诊断与鉴别诊断：本例需要行电子支气管镜检查区病理活检确诊。1.诊断：1）支气管肉瘤样癌（BSC）？是一组含有肉瘤或肉瘤样[梭形细胞和(或)巨细胞]成分的差分化非小细胞肺癌，较罕见，BSC多见于老年男性，多有重度吸烟史。BSC的临床表现并无特异性,可出现咳嗽、咯血、胸痛等症状,但在疾病早期便可侵犯胸膜、胸壁,并出现远处的转移,通常患者就诊时肿块就已经较大。BSC影像学可表现为受累支气管管腔结节并出现截断征，肺部肿块大、肿块生长速度快,病灶位于中央或外周,肿块密度不均匀,可能伴有肺不张或空洞。本例病程2个月，其影像学改变与BSC相似，需考虑。2）本例可能还存在混合性感染：阻塞性肺炎？患者WBC及N%升高，可能存在细菌感染。肺奴卡菌病？病变可能存在低密度坏死区，病变病理抗酸染色阳性，需排除。2．鉴别诊断：1）左主支气管结核（ATB）？左主支气管见类似白色干酪样坏死物阻塞，曾有1次活检组织抗酸杆菌阳性，血清IGRAS阳性，需考虑单纯或合并左主支气管结核。相对来说，支气管结核好发于年轻女性，病程相对缓慢，支气管狭窄和阻塞相对较轻，很少存在支气管完全阻塞，出现坏死病变多有环形强化，发现有钙化灶，可能性更大。本例未老年患者，病程2个月，左主支气管完全阻塞，痰AFB阴性，尽管有血清IGRAS阳性，病理抗酸染色1次阳性，考虑单纯支气管结核可能性不大。2）曲霉性气管支气管炎？是IPA的另外一种形式，是发生在气管支气管壁的曲霉病。支气管镜下可分为侵袭性、溃疡性、假膜坏死性、支气管腔内曲霉栓形。本病例似乎符合腔内曲霉栓形。确诊与排除需要经支气管镜检查活检来排查。
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大庆市二院结核科石艳玲主任分析
分析思路：感染or肿瘤？临床病人无发热，无咯血。通过目前的临床资料和3次支气管镜下表现及病理、影像学特点，我们试图分析诊断的切入点在哪方面？1、弥漫性中心支气管腔内病变，而病人临床无严重的咳嗽，痰量不多，无咳血，无胸痛，因阻塞支气管腔而表现为呼吸困难，临床应出现吸气性呼吸困难。2、感染性指标增高，应合并了细菌或真菌的感染，初次支气管镜下的奶白色物及病理支持真菌感染。3、结核感染T细胞检测有增高，提示结核感染或潜伏感染？4、肿瘤各项指标正常范围内，虽然阴性，尚不能排除肿瘤5、弥漫性主支气管及叶支气管大气道的铸型栓塞，（3次支气管镜提示腔内容物均充填比较满，第3次支气管镜下可见到黑灰色糜烂组织）致全肺阻塞性肺不张，伴胸腔积液及纵膈内积液，应属于胸膜的被侵袭性，这种影像特点支持肿瘤。支气管结核形成的支气管扭曲不规则狭窄扩张特点和干酪密度特点均不符合，ABPA形成的支气管腔内菌丝团密度较高，以中心气道扩张为主的特点也不符合，一般支气管结核和ABPB出现咳血的几率应较高。6、支气管肿瘤中，以上皮性鳞癌多见，临床最突出早期症状咳血丝，多支气管腔内外生长，呈肿块状，支气管杯口状截断征。支气管粘膜下发生的涎腺型癌常发生于年轻人，腺样囊性癌常发生于支气管，粘液表皮样癌发生于叶及段支气管，根据阻塞程度可伴阻塞性肺炎和肺不张及粘液栓，可钙化。中心型类癌呈结节型，强化明显，特点冰山征。支气管错构瘤，良性肿瘤，典型的是含有脂肪密度。另外肉瘤样癌常见于周围肺组织，支气管中心型的癌肉瘤罕见。7、通过以上分析，定性为支气管肿瘤，粘液表皮样癌?肉瘤样癌?最终诊断有赖于组织病理学检查，免疫组化。
答案揭晓
医院林伟
专家点评
医院廖江荣主任
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