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点上方“蓝字”订阅我们，以免走失抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmicautoantibody，ANCA）相关性血管炎（ANCA-associatedvasculitis，AAV）是一类以小血管坏死性炎症和ANCA存在为特征的自身免疫性疾病，肾脏是常见受累的器官，典型表现为急性肾损伤。AAV的肾脏基本病理变化以寡免疫复合物沉积的坏死性新月体肾炎为特征。近年来越来越多的机制研究表明，补体、尤其是补体旁路途径的活化在AAV的发病中发挥了重要的作用。诱导缓解治疗是临床治疗AAV的关键。糖皮质激素联合环磷酰胺是标准治疗方案，利妥昔单抗则可作为难治性血管炎的替代治疗。对环磷酰胺耐药、反复发作的AAV患者，吗替麦考酚酯联合糖皮质激素治疗可能有效。激素冲击联合血浆置换治疗重症AAV疗效肯定。以补体C5a受体为靶点的研究，初步结果显示出了其治疗AAV的有效性和安全性。本文结合病理及发病机制，就近年来关于AAV诱导治疗方面的研究进展作简要综述。
AAV肾脏受累的临床特点
AAV主要包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。ANCA是特异性的血清学诊断工具，其检测方法包括以中性粒细胞为底物的间接免疫荧光法（IIF）和检测特异性靶抗原的酶联免疫吸附法（ELISA）。间接免疫荧光法可呈胞浆型（cANCA）和环核型（pANCA），其中cANCA多见于GPA，其靶抗原为蛋白酶3（PR3），pANCA主要见于MPA，其主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）。
AAV可见于各年龄组，但近一半的患者为65岁以上的老年人。本病几乎可以累及任何一个系统的器官。肺和肾脏是常见受累器官，典型表现为肺出血和急性肾损伤，未经治疗的患者病情进展迅速，半年死亡率约60％，1年死亡率约80％，死因通常为肾衰竭或呼吸衰竭［1］。
我国AAV以MPA为主，约占80％，GPA约占20％，而EGPA则相对少见。在超过65岁以上的老年患者中，约95％的患者血清ANCA识别MPO。我国最为常见的MPA患者中肾脏受累发生率较高、肾脏受累较重，而且肾脏可以为唯一受累器官［2］。研究显示，MPA患者肾损伤发生率为70％～80％，肾损伤类型以急进性肾小球肾炎为主，主要表现为血尿、蛋白尿及不同程度肾功能不全等。GPA肾损伤发生率约为75％，肾损伤类型以坏死性新月体肾炎为主［3］。国外研究EGPA患者肾功能不全发生率约为50％［4］，而国内研究表明，EGPA患者肾功能不全发生率为％，肾损伤程度较重［5］。多数患者确诊时已经发展为肺间质纤维化，肾脏病变常为新旧病变同时存在，因此往往在免疫抑制治疗后也不可避免地遗留慢性病变，影响了患者的长期预后。
AAV肾脏病理
AAV患者的肾脏基本病理变化以寡免疫复合物沉积的坏死性新月体性肾炎为特征。免疫荧光和电镜检查一般无免疫复合物或电子致密物沉积，或仅呈微量沉积。光学显微镜检查多表现为肾小球毛细血管袢坏死和新月体形成，约40％患者达到新月体肾炎的诊断标准（新月体≥50％）。肾小球毛细血管袢坏死区域肾小球基底膜断裂，包曼氏囊壁粘连、破裂，肾小球周围可伴有多核巨细胞，肾小球细胞增殖一般不明显。肾脏病理表现为多种不同病变和／或病变的不同阶段，如细胞性、纤维性新月体，肾小球节段性纤维素样坏死和肾小球球性硬化等同时存在。部分患者可同时有肾小球以外的肾小动脉纤维素样坏死。肾间质病变一般与肾小球病变程度相平行，表现为不同程度、范围不一的淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润，晚期呈现间质纤维化和小管萎缩。GPA和EGPA的肾脏病理可以见到上皮样细胞、巨细胞形成以血管为中心的肉芽肿样病变，EGPA患者常伴有嗜酸性粒细胞浸润［2］。
年，Berden等［6］首次提出了ANCA相关性血管炎肾脏病理分型，根据半数以上肾小球的状态分为局灶型（≥50％肾小球正常）、新月体型（细胞性新月体≥50％）、混合型（所有肾小球中细胞性新月体＜50％，肾小球硬化＜50％）、硬化型（＞50％肾小球出现硬化），并指出患者的肾脏预后依次变差。医院肾内科［7］的验证型研究指出，病理分型并非终末期肾脏病（ESRD）的独立预测因素。肾脏预后按局灶型、混合型、新月体型、硬化型的顺序变差，其中新月体型和混合型的1年肾脏生存率分别为72.7％、82.5％，5年肾脏生存率分别是60.0％、71.5％，混合型略优于新月体型。Muso等［8］在1组日本患者的研究中也显示混合型比新月体型发展成ESRD的风险略低，5年肾脏生存率分别为96％、86％。欧美人群的研究［9］显示了局灶型肾功能水平最好、肾脏预后最好，硬化型预后最差，新月体型和混合型居中并相似。医院相关研究［10］显示局灶型的肾功能最好，硬化型最差，新月体型和混合型居中。随访6个月时发现局灶型、新月体型、混合型、硬化型的肾脏缓解率分别为62.5％，73.7％，57.5％，30.8％，且6个月时新月体型的eGFR改善绝对值高于其他组（与局灶型、混合型、硬化型比较，P值分别为0.、0.、0.）。6个月时肾脏缓解率的Logistic多因素分析也显示新月体型是肾脏缓解的保护因素。这项研究提示新月体型的病变可逆性最强，对治疗的反应性最好，这与Berden等［6］及Nohr等［11］的研究结果类似。
由此可见，及时获取肾脏病理对于甄别出适宜积极治疗的患者非常重要。若肾活检提示存在高度的慢性病变，则肾功能改善的可能性较低，但部分此类患者的肾功能可以得到改善。
AAV发病机制
ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体。来自临床研究、体内以及体外实验的研究均表明，ANCA本身具有致病作用［12］。由于ANCA的靶抗原主要贮存于中性粒细胞的嗜天青颗粒中，且AAV典型的病理表现包括大量的中性粒细胞在病变部位如肾小球浸润［13］，故中性粒细胞一直是众多研究者北京哪家医院治疗白癜风比较好白癜风能全愈吗
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