病例介绍
主诉与病史患儿男，22个月。因右侧腹股沟区包块伴哭闹4小时，医院按隐睾并感染治疗7医院就诊。7天前患儿无明显诱因开始哭闹不止，拒食，家长发现右侧腹股沟区包块，哭闹严重时有呕吐，包块拒按。患儿出生时即发现右侧阴囊空虚，本次发病近期患儿无上呼吸道感染或其他不适。专科查体示右侧阴囊空虚，无充血及水肿，无触痛，右侧腹股沟区中下部可触及2.0cm×1.5cm大小的包块，质较硬，局部皮肤充血;左侧睾丸正常。查血白细胞5.2×/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.17。彩色多普勒超声(彩超)检查示右侧腹股沟区见一2.0cm×1.5cm大小的包块，内部有少量血流信号，周围血流信号明显。诊断：右侧腹股沟区包块考虑为未下降之睾丸，不除外周围感染。按右侧隐睾并感染予以抗感染治疗3天，患儿哭闹情况略有好转，仍抗拒右侧腹股沟区查体，包块局部皮肤充血消退。复查彩超示右侧腹股沟区包块大小较前无明显变化，内部血流信号消失，周围血流信号明显减少，按原诊断继续抗感染治疗4天，患儿家长认为治疗无效，医院。
查体各项生命体征正常。患儿精神差，偶有哭闹，全身情况尚可，无明显脱水表现，右下肢盘曲，右侧阴囊空虚、轻度水肿，无充血、触痛，左侧睾丸正常。抗拒右下肢外展、伸直动作。右侧腹股沟区中下部可触及一2.0cm×1.5cm大小的包块，质中等，局部皮肤无充血，轻度水肿，与周围组织界限尚清。
彩超检查右侧腹股沟区包块，内部回声不均匀，未见血流信号，周围血流信号不明显。
诊疗经过诊断：右侧腹股沟区包块考虑为未下降之睾丸，坏死不除外。结合临床表现诊断为右侧隐睾扭转并坏死，行手术探查。术中见右侧隐睾位于近外环处，扭转环坏死、粘连，无法打开，逆时针旋转约°~°，睾丸已坏死并伴有轻度液化。明确诊断为隐睾扭转并坏死，行右侧隐睾切除。
患儿病情稳定后引发医疗纠纷，医方负全责。
讨论
疾病概况隐睾症是小儿泌尿生殖系统较常见的疾病，足月新生儿发病率为4%，至1岁时降至0.66%，而未成熟儿高达30%，且80%~96%的隐睾位于腹股沟区。隐睾扭转的发生率较阴囊内睾丸高21~53倍。由于睾丸对缺血极敏感，加之未下降睾丸发育不良，扭转所致的缺血损害会更加严重。有资料表明，睾丸缺血6小时以上即可对生精功能产生重度损害，缺血6小时内处理者睾丸功能挽救率达80%，超过20小时处理者挽救率仅为20%。国外研究发现，一侧睾丸扭转后，健侧睾丸的血流量也会明显减少。
发病机制隐睾扭转分为腹内型和腹外型，以腹外型多见，发病机制可能是：①睾丸在腹腔或腹股沟管内有较大的活动空间，活动度增加;②在睡眠、运动、寒冷、外伤等诱因作用下提睾肌过度或异常收缩;③隐睾发生恶性变后，由于睾丸重量、形态发生异常，易造成扭转;④与以下解剖学异常有关，包括鞘膜附着于精索末端的位置过高、睾丸失去鞘膜固定而游离度增大、睾丸和附睾间系膜过长，当睾丸在精索末端扭转超过90°时，则可影响血流而引起疼痛。文献报道不完全扭转(°内)可造成部分绞窄，而严重的扭转可使其血流完全停止。
诊断及治疗文献报道以下几点可作为隐睾扭转诊断的主要依据：①隐睾扭转一般表现为腹股沟区疼痛性包块或下腹痛伴腹股沟区疼痛性包块;②伴或不伴发热、恶心、呕吐等症状;③查体腹股沟区有包块，压痛明显，患侧阴囊空虚;④彩超检查。另外，隐睾伴鞘状突未闭的发生率很高，如果腹腔组织疝入，在婴幼儿易发生嵌顿并导致疝入物坏死，而嵌顿疝又可压迫精索血管引起隐睾梗死，其结果与隐睾扭转一致。
治疗原则为早期诊断、及时复位、挽救睾丸。
误诊原因
经治医师对婴幼儿隐睾扭转认识不足，过分依赖彩超诊断，在血常规明显不支持感染的诊断时，仍未进一步分析病情;在抗感染治疗效果不明显和二次彩超检查已提示隐睾血流信号消失的情况下仍未认识到睾丸已坏死，而是继续抗感染治疗，以致失去手术挽救睾丸的最后机会。
经治医师强调当时曾向家长提出手术探查，但家长不同意，之后患儿家长又否认了这一说法;造成纠纷后查验病历未能提供病情告知签字书或家长拒绝手术的签字文件。
另外，婴幼儿没有自我表达能力，查体不易配合也是造成本例延误诊断的客观原因之一。
临床提示
临床接诊婴幼儿隐睾扭转的病例时，应注意快速、细致、准确的体格检查，彩超检查时应对两侧进行对比观察;如果短时间内不能除外感染时，要缩短观察时间，若为隐睾感染，行抗感染治疗后患儿短时间内症状会有明显改善，若治疗4小时内症状仍无明显改善，要积极考虑隐睾的其他病变;当高度怀疑存在隐睾扭转且不能与嵌顿疝或急性阑尾炎鉴别时，应积极进行手术探查。术前做好嵌顿疝的处理、阑尾切除及隐睾复位固定的手术准备。
即使已确诊隐睾扭转或为隐睾合并嵌顿疝，均不宜手法复位，更不宜等待，以免加重对扭转睾丸的损害。婴幼儿在持续哭闹及拒食的情况下易发生脱水及全身症状，且病情变化快，在积极准备手术同时要密切观察患儿整体情况;积极、耐心地做好与家长的沟通工作，明确告知存在隐睾切除的可能性，打消其担心患儿年龄过小不能耐受手术的顾虑，特别要注意在病情告知书的每一页上均应有家长的签署意见、签名和指模，完整保存病历，以防不测。
误诊误治专栏与《临床误诊误治》杂志合作第33期(病例全文详见《临床误诊误治》杂志年第9期)
作者：医院泌尿外科何刚刘建文侯继家周瑞李慧宝吴琴
来源：中国医学论坛报
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