嗜酸粒细胞增多表现的类风湿关节炎如何诊治

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种器官特异性自身免疫病，本病的免疫调节失衡可导致嗜酸粒细胞增多。

一

临床资料

1.一般资料

患者女，68岁，因“关节肿痛20余年，加重20天”入院治疗。患者20余年前无明显诱因出现关节肿痛，主要累及双侧肩关节及膝关节，医院诊断为类风湿关节炎，给予泼尼松5mg，2次/d，口服治疗，疼痛可缓解。20年来，上述症状反复发作。口服泼尼松10余年后自行停药，其后关节疼痛时口服布洛芬治疗。20d前出现对称性关节肿胀和疼痛，累及肩关节、肘关节、掌指关节、近端指间关节、髋关节、膝关节，右手无名指伸直受限，晨僵约2h，严重影响活动。患者否认发热、咳嗽、口腔溃疡、口干、眼干、肌痛、肌无力、雷诺现象、面部红斑、光敏感和脱发等不适。既往高血压病史10年，冠心病2年，2型糖尿病1年余。

2.体格检查

T36.4℃，P80次/min，R20次/min，BP/80mmHg，神志清楚，超力体型，面部无红斑，巩膜无黄染，口腔无溃疡，扁桃体无肿大，左腋下可及2个黄豆大小淋巴结，质硬，无压痛，可活动。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心界正常，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢无水肿。双侧膝关节，左侧第二、第三掌指关节，左侧第二、第四、第五近端指间关节，右侧第三掌指关节，右侧第二近端指间关节肿胀、压痛，双肩关节压痛。辅助检查示，血常规:WBC7.8×/L，中性粒细胞49.6%，嗜酸性粒细胞33.2%，嗜酸性粒细胞计数为2.6×/L。红细胞沉降率48mm/h，C反应蛋白32.4mg/L，抗角蛋白抗体阳性，抗环瓜氨酸肽抗体强阳性，类风湿因子IU/mL，抗核抗体1:均质型，抗ds-DNA抗体阴性，抗ENA抗体谱阴性，IgA、IgG、IgM、补体C3、C4均正常范围，ANCA阴性。斑点酶联免疫吸附试验测血吸虫、肺吸虫、囊虫、旋毛虫抗体均阴性。粪常规找虫卵阴性。

双侧膝关节正侧位片:双膝关节胫骨髁间隆起，稍变尖。双手正位片:双手近端指间关节周围软组织轻度肿胀，骨质疏松，关节间隙稍窄。胸部及心脏CT平扫:两肺纹理增强，两肺上叶肺纹结构呈网状，右肺中叶及左肺下叶局限性透亮度增强，两侧腋窝纵隔淋巴增大增多，两侧膈肌角处胸膜增厚，冠脉钙化可见。

意见：双肺少许间质性炎症，双肺局限性肺气肿，胸膜增厚，左冠状动脉钙化，腋窝、纵隔淋巴结增大增多。

心脏彩超：左房扩大(36mm)。肝、胆、脾、胰、肾彩超:胆囊多发结石。患者入院后确诊为类风湿关节炎合并嗜酸性粒细胞增多、肺间质病变，拒绝骨髓穿刺，住院期间给予泼尼松10mg/d、来氟米特10mg/d、沙利度胺50mg/d、锝(99Tc)亚甲基二膦酸盐注射液11mg/d及对症支持治疗，关节肿痛明显缓解。

复查血常规：WBC6.9×/L，中性粒细胞46.9%，嗜酸性粒细胞24.4%，嗜酸性粒细胞计数1.7×/L。

出院后复查血常规：白细胞7.3×/L，中性粒细胞52.6%，嗜酸性粒细胞8.9%，嗜酸性粒细胞计数0.6×/L。

二

讨论

该患者为老年女性，对称性关节肿胀疼痛，累及肩、膝、肘、髋、掌指关节及近端指间关节，晨僵，双手X线关节间隙稍窄，类风湿因子高滴度阳性，抗角蛋白抗体和抗环瓜氨酸肽抗体阳性，患者病程中多次查血常规提示嗜酸性粒细胞比例增高，无寄生虫感染及血管炎征象，符合美国风湿病学会年类风湿关节炎分类标准，诊断明确。

嗜酸性粒细胞增多是多种因素综合作用的结果，其增殖分化主要受3种细胞因子调控:粒-巨噬细胞集落刺激因子、IL-3和IL-5。RA合并嗜酸性粒细胞增多的临床表现除RA的相关症状外，还可见口干、肛门瘙痒、感觉异常、红细胞沉降率增高等，多无特异性。RA患者持续性嗜酸性粒细胞增多常常提示风湿活动，在该病的活动期，有约40%血清阳性的患者合并有外周血嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞计数占白细胞总数的20%~89%，伴随有关节外的表现，包括类风湿结节、血管炎、神经炎、间质性肺炎和表皮坏死。外周血嗜酸性粒细胞增多若不伴有组织浸润则缺乏特异的临床表现。随着病情的进一步发展，嗜酸性粒细胞可能在不同的组织浸润，涉及的浸润部位有肺、胃肠道、筋膜、神经等，引起嗜酸性粒细胞肺炎、嗜酸性粒细胞胃肠炎、嗜酸性粒细胞筋膜炎、嗜酸性粒细胞神经炎等。也有嗜酸性粒细胞肺炎为RA首发表现的病例报道。其诊断多依赖活检或相应部位的组织液检查发现嗜酸性粒细胞浸润的组织学依据。

高嗜酸性粒细胞增多症(hypereosinophilia，HE):外周血2次检查(间隔时间1个月)嗜酸性粒细胞绝对计数1.5×/L和/或骨髓有核细胞计数嗜酸性粒细胞比例≥20%和/或病理证实组织嗜酸性粒细胞广泛浸润和/或发现嗜酸性粒细胞颗粒蛋白显著沉积(在有或没有较明显的组织嗜酸粒性细胞浸润情况下)。其分为原发性(克隆性)HE、继发性(反应性)HE、遗传性(家族性)HE和意义未定(特发性)HE四大类。

原发性HE是指嗜酸性粒细胞起源于血液肿瘤克隆。继发性HE可见于多种疾病，常见的是寄生虫感染和过敏性体质，也可见于一些结缔组织病如RA、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss综合征、结节病、嗜酸性粒细胞性筋膜炎、IgG4相关性疾病等，使用药物如金制剂、柳氮磺吡啶和生物制剂等，某些皮肤病如银屑病、湿疹以及其他疾病如Addison病、肝硬化、放射线照射等，还可见于肿瘤如实体瘤、淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病(嗜酸性粒细胞为非克隆性)、系统性肥大细胞增多症(嗜酸性粒细胞为非克隆性)等。因此，RA合并嗜酸性粒细胞增多需要与其他引起嗜酸性粒细胞增多的疾病相鉴别。阿根廷的一篇报道指出在该国RA合并的嗜酸性粒细胞增多几乎全部由寄生虫感染引起，此外在用金疗法治疗相关疾病的患者中有约38%的患者出现嗜酸性粒细胞增多，常为该疗法所致其他器官系统损害的首要表征。

无明确继发原因且嗜酸性粒细胞增多(嗜酸性粒细胞绝对计数1.5×/L)患者，应考虑血液系统恶性肿瘤伴克隆性嗜酸性粒细胞增多，应进行以下检查：

①骨髓穿刺涂片分类计数；

②骨髓活检活组织切片病理细胞学分析；

③FISH或RT-PCR检测FIP1L1-PDGFRA融合基因；

④染色体核型分析；

⑤血清肥大细胞胰蛋白酶；

⑥T细胞免疫表型分析±TCR基因重排；

⑦如果染色体核型分析示有累及4q12(PDGFRA)、5q31-33(PDGFRB)、8P11-12(FGFR1)、9p24(JAK2)、13q12(FLT3)或其他酪氨酸激酶基因位点的染色体易位，则应采取RT-PCR或测序方法确定相关融合基因。

RA合并嗜酸性粒细胞增多的治疗在于治疗原发病，控制RA的活动，重要脏器受累时可以短期应用激素治疗，且激素治疗敏感，预后较好。

文章摘自：杨柳，涂巍等.类风湿关节炎并嗜酸粒细胞增多1例.内科急危重症杂志..25(1):80-82.

作者：杨柳，涂巍华中科技大学同医院

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