前一期写了《金标准的无奈（一）》，是因为病理检查方法学上存在的问题造成了误判，实际上这样的教训并不少，有些教训还是深刻的。其实在临床实践中还有很多类似情况，做了病理检查却依然不能解决问题，或者病理检查结果诱导错误诊断，我想对病理检查本身了解不够全面的前提下，遗憾的发生是不可避免的。如何让临床医生及老百姓意识到病理检查本身的局限性，病理检查过程中有许多因素导致的误判是当前无法克服的。换句话说，就是要明确病理检查的“配角”身份，摘去长期以来一直主导诊疗思维的诊断“金标准”的帽子。我想，我们对错误的总结、反思和以错误为案例的教学、带教是远远不够的。下面要给大家分享的一例终身难忘的病例，因为一句话改变了一个年青人的命运。事情发生在上世纪九十年代中期，我中学老师的妹妹跑到急诊室来找我，说她们公司董事长的女儿生病了，想找我看一下，我一口答应。小姑娘才十九岁，发热、淋巴结肿大。来院检查后发现全身多处有很多的淋巴结肿大，颈部更多一点，似乎有一点点轻度压痛，血化验白细胞减少。淋巴结出现这样的病变比较棘手，需要对许多疾病做鉴别诊断，包括淋巴瘤。淋巴瘤是血液系统的恶性肿瘤，在当时那个年代还没有好的治疗方法，一旦得上，几乎无一能逃脱死亡的结局。为了明确诊断，最好的办法肯定是直接取一个淋巴结做病理检查。我们把这些情况一交代，她的父母家人吓坏了，当即决定去上海检查。事情过了二个多月，一天我偶遇我老师的妹妹，问起小姑娘的情况，得知她已经诊断明确了，非常遗憾，确实是淋巴瘤，而且已经做了三次化疗了。我当时也是“八卦”，医院就诊呢？她答：上海**医院。“为医院？瑞金的血液科可是全国有名的。”我脱口而出。分别时，我一再叮嘱我老师的妹妹，务必让小姑娘的家医院。家人最后也抱着一丝希望把切下来的淋巴结医院会诊，结果得出的结论完全相反，是坏死性淋巴结炎！这简直就是将判了死刑的人直接宣布无罪释放了，一家人瞬间喜极而泣。后来，小姑娘得到了正确的治疗，一点点激素，就让她完全康复。为什么会出现这种情况？坏死性淋巴结炎在临床上非常容易被误诊为其它疾病，尤其是淋巴瘤和恶性组织细胞病之类。后二者在当时治疗效果极差，而且病理诊断在当时还非常困难，我不是这个专业的也不内行，后来请教了这方面专家，自己也有了一点知识。坏死性淋巴结炎病因尚不明确，根据其临床经过，发病前常有呼吸道感染史，出现白细胞减少、淋巴细胞百分数增多及淋巴结呈非化脓性炎症，抗生素治疗无效及自限性等特点，提示本病可能与急性病毒感染有关。多见于青年女性，以春夏发病较多，部分患者病前常有病毒感染史、咽峡炎史等。发热，热型不一，可呈弛张热、低热或不规则热，最高可达39～40℃，亦可呈间歇性发热，部分患者体温可能正常。发热持续1～2周，个别患者可持续高热达1～2个月或更长，一般可自行消退。淋巴结肿大多位于颈部，亦可累及腋下、锁骨上、肺门、腹股沟等部位，活动，质地较软，起病急者常伴疼痛或压痛，局部无明显炎症表现。淋巴结常随发热高低而增大或缩小，这与淋巴瘤和恶性组织细胞病等血液系统恶性肿瘤的淋巴结肿大、质地韧或较硬，进行性增大而无压痛的特点不同。部分患者可出现皮疹，表现为荨麻疹、丘疹、多形红斑，往往为一过性，持续3～10天后消退。肝脾肿大30%左右的病例可见轻度肝大，50%的病人亦可呈一过性脾大，发热消退后即可恢复正常。多数病例外周血白细胞减少，分类提示淋巴细胞增高，部分患者可见异形淋巴细胞(传染性单核细胞增多症亦可出现异淋，但白细胞总数往往明显升高，异淋比例亦较高，常10%)。本病患者血红蛋白及红细胞、血小板计数多在正常范围内。目前国内尚缺乏统一的诊断标准。这个病例一直在我脑海里，就在写日志的前几天（年9月）又遇到我那老师的妹妹，说小姑娘一切很好，成家生子，孩子都很大了。幸福很简单，死而复生，也许又是注定？愿有更多的医者能明晰病理检查的局限性，让更多注定要发生的错误成为注定能逃离的陷井。
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